지 정 기 탁 서

기 탁 자

(명칭/성명)

사업자등록번호

(주민등록번호)

주    소

대 표 자

(법인일 경우)

기탁구분

□ 수시   □ 정기(매월    일)

담당자/연락처

기탁자 명단 공개여부(홈페이지)

□ 공개   □ 비공개

기탁금품

기부금액

원

입금계좌

□농협 / 876-01-004826

□경남 / 527-07-0118030

예금주:재단법인거창군장학회

기탁물품

점

※ 명세 별첨

지정기탁 사유

사용목적과 사용용도

인재육성 장학금

「기부금품 모집 및 사용에 관한 법률」 제5조 제2항의 단서에 따라 상기 금품을 지정기탁합니다.

2020.     .    .

기부자(명칭/성명)                     (서명 또는 인)

재단법인 거창군장학회이사장 귀하

개인정보 수집․이용 및 제공동의서

재단법인 거창군장학회(이하 “장학회”)는 「개인정보보호법」 제15조 및 제22조에 따라 개인정보 수집 및 이용에 관한 정보주체의 동의절차를 준수하며, 고지 후 수집된 정보는 장학회의 개인정보 수집 및 이용목적 외의 용도로는 절대 이용․제공되지 않습니다.

1. 개인정보 수집․이용

항 목	수집‧이용 목적	보유기간
(필수)성명, 명칭, 생년월일, 주소	장학회에서 처리하는 기부관련 업무 (기부신청, 기부내역확인, 기부자서비스 등)	5년
(선택)연락처, e-mail

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나, 동의를 거부할 경우 기부신청 및 이력 확인, 기부자서비스 등 기부관련 업무에 제한을 받을 수 있습니다.

□ 동의함    □ 동의하지 않음

2. 고유식별번호 수집‧이용

항 목	수집‧이용 목적	보유기간
주민등록번호	기부금영수증 발급	5년

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나, 동의를 거부할 경우 기부금영수증 발급이 제한될 수 있습니다.

□ 동의함    □ 동의하지 않음

본인은 본 동의서의 내용과 개인정보 수집․이용 및 제공에 대하여 이해하고 서명합니다.

2020.     .     .

신청인         (서명 또는 인)

재단법인 거창군장학회이사장 귀하